Ψάχνοντας τι επόμενες θεραπείες μέσα στο οπλοστάσιο των βακτηρίων

Χαραλαμπία Κορέα

Pharmassist Ltd, Contract Research Organisation, Χολαργός, Αθήνα, Ελλάδα

Οι βιομεμβράνες είναι κοινότητες βακτηρίων, συχνά πολυμικροβιακές, προσκολλημένες σε αβιοτικές ή βιοτικές επιφάνειες και εγκλωβισμένες σε εξωκυτταρικό πολυμερές (EPS). Το πολυμερές περιέχει πολυσακχαρίτες, πρωτεΐνες και DNA μικροβιακής προέλευσης. Η δημιουργία βιομεμβρανών πραγματοποιείται σε τέσσερα στάδια: πρώτη επαφή, προσκόλληση, ωρίμανση και διασπορά. Σε ευνοϊκό περιβάλλον, η αρχικά αναστρέψιμη προσκόλληση οδηγεί στη δημιουργία μικρο-αποικιών και στην παραγωγή εξωκυτταρικού υλικού και ως εκ τούτου στην ωρίμανση της βιομεμβράνης. Διάφορες βακτηριακές προσκολλητίνες (πχ, Ινίδια τύπου 1, Ρ, curli), το εξωκυτταρικό πολυμερές ή τα μόρια για τη διακυτταρική επικοινωνία μεταξύ βακτηρίων (Quorum-Sensing) εμπλέκονται στενά σε όλα τα στάδια δημιουργίας των βιομεμβρανών και ευθύνονται για την αντοχή τους.

Στον ιατρικό τομέα το ιδιαίτερα ανθεκτικό προφίλ των βιομεμβρανών θέτει σοβαρά προβλήματα τόσο στη διάγνωση των λοιμώξεων που σχετίζονται με τις βιομεμβράνες (Biofilm-Associated Infection,ΒΑΙ), όσο και στην καταπολέμησή τους. Το μεγαλύτερο εμπόδιο στην αποτελεσματική αντιμετώπιση των ΒΑΙ είναι η μη ανταπόκριση στη συμβατική αντιβιοτική θεραπεία. Αυτή η μειωμένη ευαισθησία στα αντιβιοτικά προκαλείται από ένα συνδυασμό διαφορετικών παραγόντων, όπως 1) η ελλιπής διείσδυση της αντιβίωσης στο εξωκυτταρικό πολυμερές, 2) η παρουσία εμμένοντων κυττάρων και 3) η παρουσία είτε στάσιμων κυττάρων είτε κυττάρων που έχουν ενεργοποιήσει απαντήσεις ενάντια στο χημικό στρες μέσα στο πολυμερές της βιομεμβράνης. Μέχρι σήμερα είναι γνωστό ότι οι βιομεμβράνες ευθύνονται για μια σειρά χρόνιων λοιμώξεων όπως η ενδοκαρδίτιδα, η κυστική ίνωση, η χρόνια βρογχοπνευμονία, η χρόνια εμμένουσα ωτίτιδα κτλ. Επιπρόσθετα οι βιομεμβράνες ευθύνονται συχνά για τις νοσοκομειακές λοιμώξεις που σχετίζονται με τις βιοατρικές συσκεύες, πχ τους βηματοδότες, τους καθετήρες, τις προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, κτλ.

H παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζει τις τρέχουσες πειραματικές και κλινικές προσεγγίσεις για την ανάπτυξη στρατηγικών πρόληψης και θεραπειών ενάντια στις BAI. Οι πιο πρόσφατες ανακαλύψεις περιλαμβάνουν ουσίες που μπορούν είτε να εμποδίσουν τη βακτηριακή προσκόλληση ή να αναστείλουν μια σειρά από δομές και πρωτεΐνες που σχετίζονται με τις βιομεμβράνες. Επιπρόσθετα παρουσιάζεται εν συντομία η πρόοδος που έχει γίνει για την ανάπτυξη εμβολίων χρησιμοποιώντας τους σχετικούς παράγοντες μολυσματικότητας ως αντιγόνα. Η κατανόησή τους μπορεί να ανοίξει το δρόμο για τη δημιουργία και την ανάπτυξη διαγνωστικών εργαλείων και στοχευμένων θεραπειών για μια αποτελεσματική αντιμετώπιση των λοιμώξεων που σχετίζονται με τις βιομεμβράνες.

Λέξεις κλειδιά

βιομεμβράνες, θεραπείες, αναστολείς quorum-sensing, αναστολείς προσκόλλησης

Υγιεινή των χεριών – Επικέντρωση στη φροντίδα του χειρουργικού ασθενούς

Ελισάβετ Κουσούλη1, Κωνσταντίνα Πολυμέρη1, Ολυμπία Ζαρκωτού1,2, Κατίνα Θέμελη-Διγαλάκη1,2

1.Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο»

2.Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο»

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις (ΝΛ) και η μικροβιακή αντοχή αποτελούν σοβαρό πρόβλημα των υγειονομικών συστημάτων, τόσο στην Ελλάδα, όσο και διεθνώς. Η Υγιεινή των Χεριών (ΥΧ) θεωρείται το σημαντικότερο μέτρο πρόληψης της διασποράς παθογόνων μικροοργανισμών και αποτελεί το «θεμέλιο λίθο» των προγραμμάτων ελέγχου λοιμώξεων. Η σημασία της εφαρμογής της ΥΧ είναι αδιαμφισβήτητη και οι τρόποι ορθής εφαρμογής της γνωστοί σε όλους τους επαγγελματίες υγείας (ΕΥ). Παρόλα αυτά, η συμμόρφωση των ΕΥ φαίνεται να είναι ιδιαίτερα χαμηλή. Διάφοροι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την ελλιπή συμμόρφωση, μεταξύ των οποίων και η δυσκολία στην αλλαγή συμπεριφοράς. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) προτείνει μια πολυεπίπεδη στρατηγική, ώστε να αυξηθεί η συμμόρφωση. Το 2005 ξεκίνησε μια παγκόσμια εκστρατεία για την προώθηση της ΥΧ, η οποία για το έτος 2016 έχει επικεντρωθεί στη φροντίδα του χειρουργικού ασθενούς. Οι λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου (ΛΧΠ) είναι αμιγώς ιατρονοσηλευτικής αιτιολογίας, συγκαταλέγονται στις συχνότερες ΝΛ, ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες και έχουν σοβαρές συνέπειες για τον ασθενή. Η πρόληψή τους είναι πολύπλοκη και εξαρτάται από πλήθος παραγόντων, ωστόσο βασικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ΛΧΠ αποτελεί η ελλιπής συμμόρφωση με την ΥΧ, τόσο κατά την προεγχειρητική, όσο και κατά τη διεγχειρητική και μετεγχειρητική φροντίδα. Οι τρόποι χειρουργικής αντισηψίας των χεριών περιλαμβάνουν το χειρουργικό πλύσιμο και τη χρήση αλκοολούχου αντισηπτικού, ενώ αρκετές μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί για την αναζήτηση της βέλτιστης μεθόδου. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες φαίνεται ότι και οι δύο μέθοδοι είναι κατάλληλοι για την πρόληψη των ΛΧΠ, αν και τα αλκοολούχα αντισηπτικά φαίνεται να υπερέχουν σε εξοικονόμηση χρόνου και έχουν λιγότερες παρενέργειες. Χαμηλή είναι η συμμόρφωση με την ΥΧ και στο χώρο του χειρουργείου, όπως φαίνεται από πρόσφατες μελέτες. Ο κύριος στόχος της εκστρατείας του ΠΟΥ είναι η βελτίωση στις πρακτικές ΥΧ σε όλο τον κόσμο, με απώτερο σκοπό την προώθηση μιας ισχυρής κουλτούρας για την ασφαλή φροντίδα των ασθενών.

Λέξεις κλειδιά

Υγιεινή των χεριών, νοσοκομειακές λοιμώξεις, φροντίδα χειρουργικού ασθενούς, συμμόρφωση

Εξέλιξη της κατανάλωσης αντιβιοτικών και της επίπτωσης των βακτηριαιμιών που προκαλούνται από πολυανθεκτικά παθογόνα σε ΜΕΘ κατά τη διάρκεια μιας πενταετίας.

Ολυμπία Ζαρκωτού1,2, Καλλιόπη Αυγουλέα1, Παναγιώτα Παπαγιαννακοπούλου3, Χριστίνα Λουκά1,

Δαυίδ Συμενωνίδης4, Κωνσταντίνα Χρύσου4, Ελισάβετ Κουσούλη2, Γεώργιος Χρύσος2,4,

Κατίνα Θέμελη-Διγαλάκη1,2, Αθανάσιος Τσακρής5, Σπύρος Πουρνάρας5

 

1.Μικροβιολογικό Εργαστήριο, 2.Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, 3.Φαρμακείο, 4.Μονάδα Λοιμώξεων, Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο»

5.Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό & Καποσδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Η υπερβολική και λανθασμένη χρήση αντιβιοτικών προάγει την ανάπτυξη αντοχής και οδηγεί σε ένα φαύλο κύκλο. Η εφαρμογή προγραμμάτων επιτήρησης κατανάλωσης και ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών (ΕΚΟΧΑ) αποτελεί σημαντική συνιστώσα των παρεμβάσεων για τον έλεγχο των λοιμώξεων. Η Ελλάδα αποτελεί ενδημική περιοχή για τα πολυανθεκτικά παθογόνα και ιδιαίτερα για τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες (CR) Gram-αρνητικά (GN), ενώ ταυτόχρονα παρουσιάζει την υψηλότερη κατανάλωση αντιβιοτικών στην Ευρώπη. Σκοπός της μελέτης ήταν να καταγραφεί η κατανάλωση αντιβιοτικών, καθώς και η επίπτωση των βακτηριαιμιών (BSI) που προκαλούνται από πολυανθεκτικά παθογόνα στη ΜΕΘ του νοσοκομείου μας, πριν την έναρξη ενός προγράμματος ΕΚΟΧΑ. Επίσης αναλύθηκε η εξέλιξη των τάσεων τόσο της κατανάλωσης, όσο και της επίπτωσης κατά τη διάρκεια της πενταετούς (2010-2014) μελέτης.

Πραγματοποιήθηκε μελέτη παρατήρησης από 1/1/2010 έως 31/12/2014. Τα δεδομένα της κατανάλωσης συγκεντρώθηκαν αναδρομικά από τα αρχεία του φαρμακείου και εκφράστηκαν ως “daily defined doses” (DDD) ανά 1000 ασθενοημέρες (PD). Καταγράφηκαν προοπτικά όλα τα επεισόδια

BSI που προκλήθηκαν από CR Klebsiella pneumoniae (CRKP), CR Acinetobacter baumannii (CRAB), CR Pseudomonas aeruginosa (CRPA), ανθεκτικά στη βανκομυκίνη στελέχη Enterococcus spp (VRE) και ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MRSA). Η ταυτοποίηση έγινε με συμβατικές ή αυτοματοποιημένες μεθόδους (Vitek 2 Compact, bioMerieux). Ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά και ο προσδιορισμός των τιμών MIC πραγματοποιήθηκε με το Vitek 2 ή/και Etest (bioMerieux).

Καταγράφηκαν 395 επεισόδια BSI που προκλήθηκαν από τα παθογόνα της μελέτης με μέση ετήσια επίπτωση 21,21/1000 PD. Η επίπτωση ελαττώθηκε από 22,95/1000 PD το 2011 σε 17,90/1000 PD το 2013, όμως, το 2014 παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση (25,21/1000 PD, p= 0,03).

Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης αντιμικροβιακών και της επίπτωσης. Τα προ-εξάρχοντα παθογόνα ήταν τα CRAB και CRKP. Η χρήση αντιβιοτικών ήταν υψηλή και στα 5 έτη της μελέτης, με μέση ετήσια κατανάλωση 3077 DDD/1000 PD. Το συνηθέστερα συνταγογραφούμενο αντιβιοτικό ήταν η αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη (17,7%), ακολουθούμενη από τη μεροπενέμη (16,8%) και την κολιστίνη (11,8%). Η συνολική κατανάλωση αυξήθηκε κατά 20,3% μεταξύ των ετών 2010 και 2014 (p= 0,18). Το ποσοστό μεταβολής στη χρήση αντιβιοτικών ήταν πιο αξιοσημείωτο για τις κινολόνες (128,4%, p= 0,004) και την κολιστίνη (66,1%, p= 0,02). Τάση μείωσης παρατηρήθηκε για λίγα μόνο αντιβιοτικά, όπως η τιγεκυκλίνη (-48,5%, p= 0,12) και η νταπτομυκίνη (-93%, p= 0,012). Η συνολική κατανάλωση ελαττώθηκε, παροδικά, το 2011 (-21,3%, p= 0,33) και κατόπιν σημειώθηκε συνεχής και στατιστικά σημαντική αύξηση (p= 0,022).

Συμπερασματικά η τοπική επιδημιολογία της αντοχής καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τις θεραπευτικές αποφάσεις. Στο νοσοκομείο μας, αλλά και στη χώρα μας, η υψηλή επίπτωση των CRGN συνήθως επιβάλλει τη χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος και τελευταίας γραμμής. Στην εποχή της αυξανόμενης αντοχής και των περιορισμένων θεραπευτικών επιλογών, η ορθολογική χρήση αντιβιοτικών είναι ζωτικής σημασίας. Τα δεδομένα επιτήρησης που αναλύσαμε αυξάνουν την ευαισθητοποίηση μας και καθιστούν επιβεβλημένη την εφαρμογή προγραμμάτων ΕΚΟΧΑ, για τη βελτιστοποίηση της συνταγογράφησης και τη διαφύλαξη της αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών τελευταίας γραμμής.

Λέξεις κλειδιά

κατανάλωση αντιβιοτικών, ορθολογική χρήση αντιβιοτικών, επιτήρηση, πολυανθεκτικά παθογόνα, αντοχή στις καρβαπενέμες

Λοιμώδη νοσήματα στην Αθήνα κατά τη Γερμανική Κατοχή (1941-1944)

Κωνσταντίνος Τσιάμης1, Γεωργία Βρυώνη1, Ευάγγελος Βογιατζάκης2, Έφη Πουλάκου-Ρεμπελάκου3,

Καλλιόπη Θεοδωρίδου1, Δημήτριος Ανωγιάτης-Pele4, Αθανάσιος Τσακρής1

1.Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

2.Εργαστήριο Μικροβιολογίας ΓΝNΘΑ «Η Σωτηρία», Αθήνα

3.Εργαστήριο Ιστορίας της Ιατρικής, Ιατρική Σχολή, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

4.Τμήμα Ιστορίας, Ιόνιο Πανεπιστήμιο Κέρκυρας

Η παρούσα ερευνητική εργασία ασχολείται με τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτων στην Αθήνα κατά τη Γερμανική Κατοχή (1941-1944), η οποία ήταν τα λοιμώδη νοσήματα. Έως σήμερα, η πλειοψηφία των ερευνών, είχε επίκεντρο το μεγάλο λιμό του 1941-42, με τα χιλιάδες θύματα που άφησε πίσω του. Αν και η πείνα ήταν η κυριότερη αιτία θανάτου, δεν εξέλιπαν τα λοιμώδη νοσήματα και τα νοσήματα φθοράς. Η μελέτη βασίστηκε σε αρχειακό υλικό από τα βιβλία εισαγωγών ασθενών και τα πεπραγμένα Αθηναϊκών νοσοκομείων, αλλά και κρατικά έγγραφα της Περιφέρειας της Αθήνας. Από τη μελέτη των αρχείων φαίνεται ότι η φυματίωση, η ελονοσία, ο εξανθηματικός τύφος, ο τυφοειδής πυρετός και η μηνιγγίτιδα, ήταν τα σημαντικότερα αίτια νοσηρότητας και θνησιμότητας. Κατά την περίοδο αυτή η φυματίωση και η ελονοσία αυξήθηκαν σε πολύ υψηλά επίπεδα. Παράλληλα εντοπίστηκαν επιδημικές εξάρσεις εξανθηματικού τύφου (1941), ελονοσίας (1942) και τροφικών δηλητηριάσεων μικροβιακής αιτιολογίας (1941, 1942, 1943). Στις βιβλιογραφικές πηγές εντοπίστηκε επίσης αύξηση της σύφιλης, των κονδυλωμάτων, της φθειρίασης και της ψώρας.

Η τοπογραφική μελέτη των πηγών απέδειξε ότι οι νοτιοδυτικές και νοτιοανατολικές συνοικίες του Δήμου Αθηναίων, αλλά και οι όμοροι σε αυτές δήμοι ήταν περιοχές με πολύ μεγάλη αύξηση των λοιμωδών περιστατικών. Οι περιοχές αυτές ήταν τόπος κατοικίας των εργατικών στρωμάτων και των προσφύγων από την Μικρά Ασία (1922). Η αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας σε αυτές της περιοχές, μπορεί να εξηγηθεί με το κοινωνικό-οικονομικό πλαίσιο των συνθηκών διαβίωσης, από την εποχή του Μεσοπολέμου, οι οποίες επιδεινώθηκαν στην Κατοχή, και από την μεγάλη πυκνότητα του πληθυσμού. Το νοσολογικό φάσμα της Κατοχικής Αθήνας ουσιαστικά δεν διαφέρει από αυτό του Μεσοπολέμου. Η διαφορά έγκειται στην αύξηση των κρουσμάτων, λόγω των άθλιων συνθηκών διαβίωσης και της κατάρρευσης των κρατικών μηχανισμών ελέγχου των

λοιμωδών νοσημάτων.

Λέξεις κλειδιά

Αθήνα, Γερμανική Κατοχή, Δημόσια Υγεία, Ιστορία Μικροβιολογίας, Λοιμώδη νοσήματα

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ-ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ